Farmakologická léčba DM 2. typu

Podle doporučení ČDS z roku 2012 by měla být farmakologická léčba zahájena bezprostředně po diagnóze DM 2. typu u všech pacientů. Lékem první volby je metformin, jiná antidiabetika jsou používána buď při jeho nesnášenlivosti. Pokud monoterapie nevede k dosažení požadované kompenzace, je třeba zvolit jednu z variant kombinované terapie perorálními antidiabetiky nebo i inzulinem. Pacientům s potvrzenou diagnózou DM 2. typu nasazujeme od počátku malou dávku metforminu – 500 mg/den, event. 500 mg metforminu s prodlouženým uvolňováním (Glucophage XR) při intoleranci běžné formy. Zatímco na nasazení metforminu jako léku první volby se všechna současná doporučení shodují, není již zdaleka univerzální shoda na optimálním léku druhé volby do kombinace s metforminem.

Jako lék druhé volby k metforminu tedy můžeme přidat derivát sulfonylurey, pioglitazon, DPP-4 inhibitor, GLP-1 mimetikum, případně inzulin (obvykle dlouhodobě působící s podáváním 1× denně). Přidání derivátu sulfonylurey je výhodné především u pacientů s vyššími postprandiálními glykemiemi. Výhodou této volby je nízká cena a dlouholeté zkušenosti s touto léčbou, nevýhodou možné nežádoucí účinky (hypoglykemie, mírný vzestup hmotnosti) a nejasný dlouhodobý vliv na kardiovaskulární komplikace. Z ekonomických důvodů je celosvětově přidání derivátu sulfonylurey k metforminu stále nejčastější alternativou. Pokud ji zvolíme, měli bychom použít jeden ze dvou modernějších preparátů s nejmenšími riziky nežádoucích účinků (glimepirid, gliclazid), nasadit je v nejmenší účinné dávce, dlouhodobě nepřekračovat střední dávky těchto léků a pacienta pečlivě edukovat stran nežádoucích účinků.

Přidání pioglitazonu má smysl u pacientů s převažující inzulinorezistencí (vyšší glykemie nalačno, viscerální obezita, hypertriglyceridemie), kde může být tato volba mnohdy výhodnější než ostatní alternativy, které inzulinovou rezistenci přímo neovlivňují. Výhodou pioglitazonu je dobrá účinnost a velmi dobrá trvanlivost účinků vzhledem k protektivnímu vlivu na beta-buňky pankreatu. Nevýhodou jsou nežádoucí účinky – vzestup hmotnosti, možné snížení kostní denzity, a především tendence k retenci tekutin. Je proto nutné striktně dodržovat kontraindikaci nasazení pioglitazonu u pacientů se srdečním selháním jakéhokoliv stupně. Pioglitazon by též neměl být nasazován u pacientů s anamnézou karcinomu močového měchýře, protože existuje podezření, že léčba pioglitazonem může zvyšovat riziko vzniku tohoto onemocnění.

Velmi výhodnou volbou pro většinu diabetiků 2. typu je nasazení DPP-4 inhibitorů jako léků druhé volby. Zřejmě jedinou podstatnější známou nevýhodou je zde vyšší cena. Mezi výhody naopak patří minimální výskyt nežádoucích účinků včetně neutrálního vlivu na hmotnost a faktu, že DPP-4 inhibitory prakticky nevyvolávají hypoglykemii. Přidanou hodnotou je pak mírné zlepšení lipidogramu (zejména postprandiální lipemie) a podle některých studií i mírné snížení krevního tlaku. Intenzivně diskutovaná, byť ve větších klinických studiích zatím neprokázaná, je možnost ochrany beta-buněk pankreatu a kardioprotektivity (pro obojí svědčí výsledky experimentálních studií). Další patofyziologicky dobře odůvodněnou možností je nasazení GLP-1 mimetik. Výhodou je kromě dobré antidiabetické účinnosti jejich pozitivní vliv na lipidogram, snížení krevního tlaku a pokles hmotnosti. Podobně jako u DPP-4 inhibitorů je předpokládán možný protektivní efekt na beta- -buňky a kardioprotektivita. Nevýhodou je vyšší cena (navíc při přidání k metforminu v režimu základní úhrady větší doplatek pro pacienta), častější nežádoucí účinky (zejména gastrointestinální) a rovněž nutnost injekční aplikace.

Časné nasazení inzulinu (obvykle v režimu bazálního inzulinu 1× denně) může být výhodné u štíhlejších pacientů s vyšší glykemií nalačno, která není podáváním metforminu dostatečně ovlivněna. Výhodou je vysoká účinnost a dobrá možnost titrace dávky, nevýhodou pak vyšší riziko hypoglykemie (které lze dobře snížit využitím inzulinových analog) a vzestupu hmotnosti, nutnost injekční aplikace, selfmonitoringu a dobré spolupráce pacienta.


Poslední změna: 4. ledna 2016
© 2013–2020 Aleš Krupička